Terminanfrage

Sehr geehrte/r Besucher/in,

aufgrund unserer Anbindung an das Klinikum Elmshorn können wir spontane Anmeldungen nur im Notfall berücksichtigen.

Um Ihnen längere Wartezeiten zu ersparen, möchten wir Sie bitten uns eine Anfrage für einen Termin zu senden. Nutzen Sie hierfür dieses Formular oder rufen Sie uns direkt an.

Termin-Hotline
04121- 70 08 70

Persönliche Angaben

Hinweis: Felder mit einem * sind Pflichtangaben, damit wir Ihre Terminanfrage zügig bearbeiten können. Mit der Absendung dieses Formulars stimmen Sie der Verwendung der von Ihnen gemachten Angaben im Zusammenhang mit Ihrem Anliegen zu. Mehr Informationen zu unseren Datenschutzbestimmungen erhalten Sie auf unserer Datenschutz-Seite.

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum

Krankenkasse

Telefonnummer

E-Mail *

Ihr Terminwunsch *

Haben Sie noch besondere Anmerkungen?
Sie haben einen Herzschrittmacher? Sie sind nur zu bestimmten Zeiten telefonisch erreichbar? Bitte teilen Sie uns mit, wenn besondere Umstände vorliegen, die wir für die Terminvergabe und Ihren Besuch berücksichtigen sollen.

Wir werden uns innerhalb der nächsten 2 Tage - wenn angegebenen - per Telefon oder per E-Mail bei Ihnen melden, um Ihrem Wunschtermin bestmöglich zu entsprechen.